แบบแจ้งปัญหา/ข้อขัดข้อง/ความคิดเห็น/ข้อร้องเรียน

ส่วนที่ 1 ข้อมูลผู้ตอบแบบสอบถาม

ชื่อ - นามสกุล

เบอร์โทรศัพท์

กรุณากรอกเบอร์เพื่อรับการติดต่อกลับ

อีเมล์

เพศ

โปรดระบุข้อมูล

อายุ

โปรดระบุข้อมูล

ส่วนที่ 2 รายละเอียดการแจ้งปัญหา/ข้อขัดข้อง/ความคิดเห็น/ข้อร้องเรียน

เลือกประเภทการ

แจ้งปัญหา แจ้งข้อขัดข้อง แสดงความคิดเห็น ชมเชย/ติชม แจ้งข้อร้องเรียน

เลือกประเภทการ แจ้งปัญหา/ข้อขัดข้อง/ความคิดเห็น/ข้อร้องเรียน

โปรดระบุข้อมูล

ชื่อ-นามสกุลเจ้าหน้าที่ผู้ให้บริการ

กรุณากรอกชื่อ-นามสกุลเจ้าหน้าที่ผู้ให้บริการ

ส่วนที่ให้บริการ

กรุณาเลือกส่วนที่ให้บริการ

วันที่รับบริการ

เลือกวันที่รับบริการ

กรุณาเลือกวันที่รับบริการ

ไฟล์ข้อมูลประกอบ

ภาพประกอบ

รายละเอียด

กรุณารายละเอียด

Submit